Quién puede redactar una carta de necesidad médica
En algún momento de nuestras carreras, la mayoría de nosotros hemos recibido una denegación de un plan de salud alegando que realizamos un servicio que no era «médicamente necesario.» Es una experiencia frustrante. Después de todo, ¿quién conoce mejor que nosotros las necesidades médicas de nuestros pacientes? Entendemos el concepto de necesidad médica y somos muy conscientes de que los procedimientos invasivos y los estudios diagnósticos deben realizarse sólo cuando sean médicamente necesarios. Pero a veces la necesidad médica es más difícil de discernir. De vez en cuando, conviene repasar las normas sobre necesidad médica y considerar cómo se relacionan con nuestros hábitos de codificación. Un repaso rápido puede ayudarnos a evitar denegaciones innecesarias.
Según la sección 1862(a)(1)(A) de la Ley de Seguridad Social, Medicare no cubrirá los servicios que «no sean razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo malformado.»
El Modelo de Contrato de Atención Médica Gestionada de la AMA, un modelo de contrato para ayudar a los médicos a negociar con los planes de salud, sugiere esta definición de servicios médicamente necesarios: «Servicios o procedimientos sanitarios que un médico prudente proporcionaría a un paciente con el fin de prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, dolencia o sus síntomas, de forma que (a) estén de acuerdo con los estándares generalmente aceptados de la práctica médica; (b) sean clínicamente apropiados en términos de tipo, frecuencia, extensión, lugar y duración; y (c) no sean principalmente para el beneficio económico de los planes de salud y los compradores o para la conveniencia del paciente, el médico tratante u otro proveedor sanitario.»
¿Cómo se redacta una carta de necesidad médica?
La carta de necesidad médica suele redactarla el profesional sanitario e incluye el diagnóstico y la duración del tratamiento. También debe incluir la razón por la que el tratamiento, producto o servicio es necesario. Una carta de necesidad médica no garantiza que se apruebe su gasto.
¿Qué se considera médicamente necesario?
Medicare define «médicamente necesario» como los servicios o suministros sanitarios necesarios para diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección, dolencia o sus síntomas y que cumplen las normas aceptadas de la medicina.
¿Qué se considera no necesario desde el punto de vista médico?
Según esta definición, ciertos servicios, equipos médicos y medicamentos no se consideran médicamente necesarios y no están cubiertos por Medicare: Servicios dentales de rutina, incluidos exámenes dentales, limpiezas, empastes y extracciones. Servicios oftalmológicos de rutina, incluidos exámenes de la vista, gafas o lentes de contacto.
Modelo de carta de necesidad
El seguro deniega un servicio. Nos ha pasado a todos. Llamamos, escribimos cartas y gritamos al vacío, asumiendo en última instancia la pérdida. Pero existe una herramienta -una potente herramienta- para conseguir que su seguro cubra tratamientos o pruebas: La Carta de Necesidad Médica.
Un paciente puede escribir la carta, pero tiene que hacerla oficial un médico. Los argumentos para cualquier servicio tienen que proceder en última instancia de un médico tratante. Eso significa que el médico tiene que conocerle, tener algún historial con usted y, al final, escribir o «firmar» la carta.
El diagnóstico que ha dado lugar a la necesidad médica debe ser muy específico. Por ejemplo, «dolor de espalda» no es específico; «estenosis espinal lumbar con hernia discal en L3» sí lo es. También debe incluirse la fecha del diagnóstico.
El tratamiento recomendado debe nombrarse y describirse detalladamente. «suplemento de calcio» no es específico; «800 UI de vitamina D y 1200 mg de suplementos de calcio cada día por vía oral durante los próximos 6 meses para aliviar los síntomas de hipocalcemia» sí lo es.
Modelo de carta de necesidad médica pdf
Todos hemos tenido dificultades alguna vez para redactar una carta de necesidad médica eficaz para un equipo de adaptación. Todos hemos intentado encontrar mejores estrategias con nuestros compañeros de trabajo, en conferencias de formación continua y a través de las redes sociales. A continuación se presentan algunas consideraciones que he encontrado útiles.
En primer lugar, asegúrate de que la carta sea individualizada. Utilice el nombre del cliente siempre que sea posible, en lugar del uso genérico de cliente, niño o paciente. Esto ayuda al revisor a imaginarse a este individuo como una persona y no sólo como un expediente. También da a la carta un mayor sentido de autenticidad en comparación con una plantilla genérica. Sugiere que ha establecido una relación con el cliente y que el equipo que recomienda es exclusivo para él.
En segundo lugar, proporcione una descripción precisa de su cliente. Hable claramente sobre su presentación física y habilidades; incluya tono muscular, patrones tonales con movimiento, postura, cambios esqueléticos, nivel de riesgo de cambios, implicaciones neurológicas incluyendo actividad convulsiva, etc. Describa cómo su función y desarrollo actuales se han visto afectados negativamente por su discapacidad. Piense en su público al escribir. Los revisores de la financiación rara vez son terapeutas. Por lo tanto, aunque el uso de terminología clínica está bien, asegúrese de incluir también descripciones legas.
Cómo redactar una carta de necesidad médica de medicamentos
Excepto en los casos en que la ley o la normativa estatal exijan una definición diferente, «médicamente necesario» o «necesidad médica» se refiere a los servicios de atención sanitaria que un proveedor de atención sanitaria, ejerciendo un juicio clínico prudente, proporcionaría a un paciente. El servicio debe serlo:
Salvo que las leyes o reglamentos estatales exijan una definición diferente, «Médicamente Necesario» o «Necesidad Médica» se refiere a los servicios de atención sanitaria que un proveedor de atención sanitaria, ejerciendo un juicio clínico prudente, proporcionaría a un paciente. El servicio debe serlo:
Excepto cuando la ley o regulación estatal requiera una definición diferente, «Médicamente Necesario» o «Necesidad Médica» se referirá a los servicios de atención sanitaria que un proveedor de atención sanitaria, ejerciendo un juicio clínico prudente, proporcionaría a un paciente. El servicio debe ser: